妊娠高血圧のこと。

　6日の日曜日、朝10時から広島県産婦人科学会が開かれました。県内の病院に勤務する産婦人科のドクターたちの様々な発表が12演題。がん、産科、一般婦人科などの新しい知見、工夫、治療の進歩など、若いドクターたちの発表を聞くたびに、医療の進歩を実感します。そして、聴いて良かったなあ、勉強になったなあと。患者さんを診ている限り、勉強しなければと思いを新たにします。



　そして、学会の総会、特別講演と続きました。講演は、熊本大学の産科学婦人科学講座教授近藤英治先生。演題は「周産期医療における先制医療」。先制とは何だろうと、興味津々でした。そしたら、

①高血圧合併妊娠
②子宮収縮薬に反応しない子宮出血
③帝王切開をどうしていますか

との三題だと。ふむふむと聞いていたら、びっくり仰天。これまでの常識をひっくり返されました。これは、皆さんにもお伝えしなければ。

　かつて、妊娠中毒症と言われた疾患は、今は妊娠高血圧症候群と呼ばれます。妊娠20週から分娩後12週までに、最高血圧が140mmHgまたは最低血圧が90mmHg以上に上がる状態のことを言います。これは、母児双方にとても危険で、注意を要します。私自身も何度も怖い思いをしています。それが。今回、近藤先生は、妊娠の初期にその鍵があると言われました。世界中の沢山の文献、自らの調査から、

◎妊娠13週までに血圧を１２０以下にすること。14週からは、140/80までに下げること。メチルドパ(アルドメット)、ラべタロール、アムロジピンなどの降圧剤は胎児に異常をもたらさない。(ACE阻害剤、ARBは禁)13週、１４週の胎盤形成までに薬を使ってでも、血圧を正常にすること。できれば、例えば不妊治療などをする際には、妊娠以前から血圧を正常にすること。血圧が高いと、胎盤形成不全が起こり、将来中毒症(妊娠高血圧症候群)を発症すると。

　本当にびっくりしました。私は、妊娠初期の患者さんは、少々血圧が高くても、減塩や減量の指示だけで、様子を診ましょうと思っていました。妊娠が進んでからが危険なので。20週を過ぎてからの妊婦さんには高血圧に対して治療をしてきました。それが、その前から治療しておかなければならなかったのですね。

　つい先日、10週で血圧が135の方があったのです。すぐ次の日に電話して、来て頂きました。そして、日曜日に学んだことをお話したのですが、その時には、血圧は低かったのです。やれやれでした。これからは、絶対に気をつけますね。

　後の産後の大出血の話や帝王切開の話も、今でも私のトラウマになっていて、背筋が寒くなる思いで、お話を聞きました。私はもう卒業していますが。若い方たち、頑張ってねとエールを送りました・・。

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骨盤臓器脱などいろいろと勉強。

　2日の木曜日には、臨床産婦人科医会にて、骨盤臓器脱、子宮筋腫などの講演を聞きました。



県立富山中央病院産婦人科部長の谷村悟先生。バリバリの臨床医で、お話の面白かったこと。私たちのようなビル開業の者にも、即役に立つことが沢山。ええっ、そうなの?まあ、それならどうしようかというようなことも少なからず。

骨盤臓器脱の患者さんはとても多くて、毎日何人もいらっしゃいます。ペッサリーなどの応急手当てで対応できる方は、3～4か月に一回通院して頂きます。それでは対応できない方は、やはり手術ですね。今回の谷村先生は、その手術について、要注意のことを沢山話されました。私たちは、自ら手術をするのではありませんので、その場合、どこのどの先生に手術をお願いするか、その判断をするためにも多くの情報を得ることが必要です。これまでの判断を多いに迷わせられることもありました。さあ、どうしましょう。

　すでにお話していますが、私のクリニックには、こんな骨盤底筋を鍛える椅子を入れています。今では、多くの方が椅子に座りに来られます。今日も、すっかり尿がもれなくなりましたと喜んで言われる患者さんがおありでした。尿漏れもですが、筋肉が弱ることによって、臓器が下がる方、これは本当につらいものです。





どうぞ、早くに相談にいらっして下さい。我慢して我慢して、もうたまらなくなって来られると、これは、もう手術をしなければ、ということになってしまいます。そうなったら、一番いい病院で一番の手術をして頂くよう、お話できるように勉強しますからね。

　谷村先生のお話、筋腫については、ロボット手術だけでなく、様々なお薬を駆使して、閉経まで持たせる方法についても、詳しく話されました。これは、容易に手術ができない私たち開業医もしてきていることですが、ちょっとしたコツなどのお話が興味深かったです。

　明日は、朝１０時から、広島産婦人科学会です。大きな病院の若いドクターたちの主にガンについての発表と、特別講演は熊本大学産科婦人科学講座の近藤英治教授の「産婦人科医療における先制医療」というテーマのお話を聴きます。勉強、勉強です。

　ついでながらその後、午後2時から広島車いすダンスくらぶの公演に行きます。そして、その後、夜は、カープですよ。あはは、もうカープにはいかないと言いながら、これが最後です。チケットを開幕前に買っていたものですから。姪夫妻と一緒に行きます。これが本当に最後です。もうチケットはありません。勿論自転車では行きません。タクシーです。まあ、一日中忙しいことです。

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患者さんとの話。

今日の患者さんとの会話。色々とあるけれど、二つ。

その①　20代前半の若い人。「朝、おしっこしたら、血が出て痛かったん。なにか深刻な病気?」で、その後は?その後はどうなの?痛みや出血は?「してないよ。してないからわからんよ。」うん?おしっこする時よ。「だから、してない。」朝おしっこしてその後は全然してないの?もう夕方です。朝しかしないの?「うん。いっぱいお水は飲むけどね、仕事が走る仕事だから、汗、いっぱいかくから、おしっこは出ない。」ええっ?走るって外を?「うん。」この暑いのに、外を走ってるの?なんの仕事なのか、想像しようとしても分かりません。で聞きました。何の仕事をしているの?と。「ゴミ収集車。ゴミの所まで走って行く。」日焼けで彼女の顔は真っ黒です。そうだったん。それは大変じゃねえ。とにかく、おしっこを出してみて。調べるからね。「おしっこ出んよ。」出るだけでいいから。膀胱炎かどうか調べるからね。やっぱり菌が沢山のかなりの膀胱炎でした。

「膀胱炎て何?大変な病気?」尿にばい菌が入っているんよ。大変な病気ではないけど、あんまりおしっこをしないと、菌が増えるからね。ひどくなると腎盂炎になって熱が出たりするからね。薬を出すから。それにもっともっとしっかり水分を取って、どんどんおしっこをすること。それにしても、この暑さの中で走るのはしんどいねえ。扇風機のついた上着などの支給はないの?「それがないんよ。」ないんね。こんな暑い時なんだから、それくらいはしてほしいねえ。とにかく薬を全部飲んだら来てね。もう一度おしっこの検査をするからね。

ああ、この暑さの中でも、ごみの収集など、大変な仕事をする人が確かにいる。彼女がまさにそんな仕事をしていたのです。ただ自分が暑い暑いというばかりで、そんな人のことに思いを馳せていなかったなあと感じ入りました。

　その②　私は今日もカープのスクラブで診療をしています。私よりも年配の方。診療もすでに済んだ後。「先生、三日前に、カープの監督が替わると聞いたんですよ。私はもうショックで悲しくて、泣きましたよ。あの監督はいい人だから。」ですって。そうなん。確かに成績が悪いから。そう考える人もいるでしょうねえ。若い人が色々やらかしているのは、あれは監督のせいではないからね。もう、大人なんだから、個人の責任なんだから。とはいったものの、今の成績では、もう監督を変えようという人はいるでしょうね。「先生、私はたる募金の頃からのファンだから。」そう、わたしもそう。だから、あの弱い時でもファンであり続けたのだから。お互いそうよね。何時までも応援しましょうね。「先生がカープの服を着ていて下さって、嬉しかったですよ。」と言って出て行かれました。そうですよね。本当に、みんなそんな気持ちなのですよね。もどかしいけれど、頑張って応援を続けますよ。

今日活けられた青野さんの花です。暑さの中でスキッとしています。

ユリが咲いたらまた違った姿になるでしょう。その時にまた写真を撮りますね。

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中電病院連携医交流会でした。

　今日の診療後は、午後7時から中電病院連携医交流会でした。日頃中電病院のドクターにはいろいろと患者さんを紹介してお世話になっております。で、ご挨拶を兼ねて出席しました。院長のご挨拶で始まり。お若いですね。



私たち産婦人科医の席は一番前の一班端っこですので、写真が斜めになっていますが、ごかんべんを。部長の内藤先生があれこれ世話を焼いて下さって恐縮です。皆さんあちこちで話が弾んでいます。



　各科の先生たちのお話がとても興味深くて楽しく聞けました。

息切れ外来て、ネーミングがいいです。アイデアですねえ。



中電病院と言えば、以前の院長の時代から股関節の手術で有名。今も。

産婦人科の内藤先生のお話。沢山手術をしているお話など。

しかし、立派な病院で沢山のお産もしていらっしたのが、今はお産のない産科になっていて、とても残念。

　それに、いろいろな方の話にも出て来ましたが、後4年で中電病院はなくなってしまうということ、名前もなくなる、建物もなくなる、ということが・・。放射線科なんて、巨大なPET-CTやMRIなどの設備がどうなるのでしょう。もったいないことこの上ないと思います。

　今からでも、県病院の移転、合併計画が中止にならないかと私は考えます。だって、地域に中堅どころの医療機関があることこそが、住民にとって幸せなこと。巨大な病院がデーンと一か所にあることは、決して幸せなことにはなりません。今でも、市民病院に行こうとすると、一日がかりだと言われているのに・・。まして、今の市民よりももっと大きな病院、それもあの線路を超える橋が二個しかなくって、いつもその二個とも渋滞しているようなところに、行きたいとは思いません。中電病院が丸ごと、舟入病院の小児救急、土谷病院の未熟児センター、心臓外科などがここから新県病院に移行すると。というような話もテーブルのドクターたちと話をしました。

最期にあと4年よろしくとの乾杯で終わりました。



お世話になりました。あと4年も私はとても診療を続けてはいませんが、終わりまでよろしくお願いします。

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手の外科の続きです。

手の外科の蜂須賀裕己先生の研修の続きです。薬物治療は、エクオルが中心になります。ただ、エクオル単独ではなく、それに加えて、NSAIDs(非ステロイド性抗炎症薬)の内服、外用、ステロイド(これは内服、注射)さらに漢方と。

　漢方は、エクオル＋、加味逍遙散、桂枝茯苓丸、八味地黄丸、牛車腎気丸、寒冷・こわばりには、葛根湯、冷え、腫れ指にはエクオル＋五苓散、当帰四逆加呉茱萸生姜湯、両側母指CMにはエクオル＋ヨクイニン、疎経活血湯など。先生の流れるような早いスライドの展開を、私は必死でメモを取りました。間違ってはいないつもりですが、落ちがあるかもしれません。

　今日、さっそく患者様で、ヘバンデンがつらくて、エクエルプチをお勧めした方が、だいぶ良くなってきましたと来られました。右は、曲がって固定してるけど、痛みは消えました。左はまだ少し痛いですねと。右は痛くないといわれましたが、ヘバンデンで腫れたままで、気の毒です。あのね、私は、昨日研修を受けて来ました。ヘバンデン、直りますよ。この腫れも、きれいになりますよというと、ええっと。ただ、手術ですが。と申しました。もう少し、エクエルを続けて、追加の薬もいろいろと習ったから、それらも試して、でも、やっぱりという時には、土谷の手の外科に紹介しますというと、すごく希望が出て来たと、喜ばれました。

　そして、先生の手術です。もう感服。沢山の手術の動画や写真を見せて頂きました。手の変形は、痛みや動きの制限で生活に影響します。「こんな手で、人の前に出られない」と言われる方も。その方の手術の例、本当にきれ5本の指になって、傷もありません。傷は、指の横から、小さな切開で。土谷で独自に開発された、数々の手術機器。小さな内視鏡、細い2ミリのカニューレ、そして、なんと指の人工関節。80代の方が、手術を受けて、もう何でも出来ます。お裁縫も、好きな編み物も洗濯もと。それまでは洗濯ばさみをつまむこともできなかったのですね。その方の手術は、手根管開放術、母指対立再建術、長掌筋膜と短母指伸筋腱に移行する腱移行術。それで指が自由に動くようになられたのです。本当にすごい。指が機能しなくて、仕事ができなくなっていた薬剤師さんは、本当に楽になって仕事に復帰されたというのもありました。

　皆さんにも動画を見せてあげたいと思いました。先生たちは、手術のビデオを撮っていらっしゃるようです。後輩の育成のために。これは、ネットからです。もしかして、少しでも写真がホームページの乗っていないかなあと思って探していたら、こんなのがありました。小さな内視鏡を使って手術なさっている写真です。



私は、これからの患者様には、このような情報をしっかりお伝えして、すぐにでも行きたい方がいらっしたら、紹介します。でも、もう少し内科的にと言われるのであれば、当院でするか、それとも、それも土谷で診て頂くか、ご本人の望まれるようにしようと思います。

蜂須賀裕己先生、素晴らしいお話をありがとうございました。きっと患者さんを紹介すると思います。その節はどうぞよろしくお願いします。

　私は、事情があって今日は一日診療を休みます。代診の先生をお願いしました。いつもの保谷先生と四方先生なので安心です。

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更年期の手の不調について

　今日の夜は臨床産婦人科医会でした。メノポハンドについて。「更年期女性に多い手の不調～メノポハンドと向き会う～」。メノポハンドは、更年期・メノポーズと、手・ハンドを組み合わせた造語です。



　演者は医療法人あかね会土谷総合病院の広島手の外科・微小外科研究所所長の蜂須賀裕己先生。しょっぱなからびっくり。なんと、先生は、学生時代から専攻医時代は漫画家との二足のわらじを履いていたと。まんがの雑誌モーニングに連載を持っていて、卒業試験の時は週の内三日漫画を描いて、三日試験勉強、一日試験というスケジュールをこなしていたと。それだけでもう尊敬。あの半年にわたる過酷な試験は、私たちの頃、そのクラスの一人は結核になり、一人は自殺するかと言われておりました。余談でもうしわけないけれど、その漫画の単行本をアマゾンで見つけたので、さっそく購入しましたよ。もちろん古本で残り一冊でした。着くのが楽しみ。



横道ばかりそれるようですが。土谷病院には、30年前に「手の外科」が作られました。当時、私も習った広島大学の整形外科、津下教授が退官され、そこの所長として赴任されました。以後生田先生、木森先生と所長を務められ、今回の蜂須賀先生が四代目の所長であると。

　そして、本題です。更年期の女性が手の不調を訴えて来院されることがとても多いのです。こわばる、痛い、しびれる。関節が変形してきた。第一関節のヘバーデン、第二関節のプシャール。さらに親指の付け根のCM関節症、小指以外の手根管症候群・・。腱鞘炎やばね指など。それは、多くの所で、整形外科でさえも、年のせいだから仕方がないと言われ、私たちの所にホルモンの為ではないかと、駆け込んで来られるのです。エストロゲン、女性ホルモンの急激な低下による、閉経、メノポーズ。エストロゲンは、関節液を包んでいる滑膜の線維化を予防していた、それが急になくなることにより、滑膜炎を起こす。それら、手の不調に対して私たちは多くはホルモン補充療法で対応します。しかし、それだけでは良くならない人もおありです。確かに、産婦人科医はみんな困っていたでしょう。

　それらに対して、土谷病院の整形外科、手の外科では、様々に取り組んでこられました。まず、メンテナンス、生活指導、安静、温浴指導。安静とは、20分以上手を動かすことをなくする、休むということ。手の仕事の内容ではなく、時間と。それに装具。今では、指輪のようなおしゃれな装具も作られているそうです。初めて見ました。さらに、運動。指の運動です。次に薬物療法、内服、外用、注射などといろいろと。婦人科で主にやっているホルモン補充療方は、効くという論文と効かないという論文の両方があるそうです。

　薬物療法、そして手術ですが、これが圧巻でした。素晴らしい!!私は、目からうろこでした。こんなすごいことをしていらっしゃる、それも私の足元で。知らなかった、患者さんに悪いことをしてきたと反省しきりです。それらの治療について、また明日アップしますね。ごめんなさい。まだ風邪が良くならなくって、咳のため寝不足が続いていて、眠くなってきました・・。すみません。

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検査も値上げです。

　ここのところ、業者の面会予約がひっきりなしです。多いのは、やはり薬屋さん(製造元)と薬の卸さん。そして、昨日は、検査会社の方。血液や病理の検査など、すべてをお願いしている会社です。お昼時間に約束して、そして「先生、すみません。お時間を取って頂いて」と入って来られましたので、「値上げでしょ?」と言いました。この時期、みんなみんな用件と言えば値上げの宣告なのですもの。

　なんと、細胞診が一件200円の値上げ。そして病理組織診は一件1000円の値上げをということでした。いずれも、患者さんのがん検診に欠かせない検査です。6月からの診療報酬の改定では、この二つとも、全く変わっていません。同じ点数です。一円の値上げもありません。細胞診は月200件以上検査をしてます。だとすると、月最低4万円の値上げ。病理検査も、確定診断に必要なので、高くなったからと言って減らすわけにはいきません。

　診療報酬の再診料40円の値上げは、職員の賃金をアップするためと理由づけられています。

　薬だけではありません。注射器、注射針、手袋、ガーゼ、綿、消毒液、洗剤、すべてがドーンと値上がりして。こうして診療上必要なものの購入や検査の支払いが高くなったことについては、厚労省は全く知らんぷりです。その上、蛍光灯が長年の間劣化してすべてをLEDに変えて。超音波エコーの機械が壊れて買い替え。院内の電話器はすべてリースの期限がきたので取り替えますとNTT。患者さん用のも職員用のもトイレのウォシュレットが具合が悪くなったので、新しく購入。家賃も上がりました。贅沢はしなくとも、すべて診療するのに必要なのだから、お支払いするのは仕方ありません。

　厚労省は、弱小の診療所は減ずる方針なのだから、こうして苦しんで行って、やりきれなくなった所が倒産していくのでしょう。我がクリニックもまんまとその方針に取り込まれてしまっています。沢山の患者さんが来られているので、まったく、我がクリニックの経営が苦しくなるということ等、考えもしませんでした。普通に診療していては、経営できなくなる・・。

　昨年度の確定申告ができて、税理士さんが来られました。その結果・・。これまでにない赤字で、今年度から、私の給料をドーンと減らすことになりました。まったく、どうしましょう。経営だけなく、私の生活も苦しくなりそう。これまでも、休みの日の講演は、すべてクリニックの経営につぎ込んでいます。だから、休みの日のがん検診など、クリニックにつぎこまなくてもいい生活のためのアルバイトを探さなければなりません。と、愚痴を言いたくなりました・・すみません。

広島そごうで大九州展をしています。お昼にご飯の代わりに、毎年楽しみにしている鹿児島のしろくまを食べに行きました。ミニです。相変わらず美味です。でも、ミニでも、全部食べるのは苦しくなりました。年です。

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さようならのお弁当

お弁当を頂きました。晩御飯に頂きました。食べながら、つい涙でしょっぱくなりました。



下さったのは、もう10年以上ずっと通ってきてた患者さんです。今日がお別れでした。数日前に、ケアマネさんから、お一人暮らしで、認知症もひどくなって、ホームに入ることになりました。〇〇島のホームです。そちらに紹介状を書いて下さいと聞いておりました。驚きました。広島県の東の瀬戸内海の島です。とても遠くです。そして、今日、その方が来られました。これまで、そして今日もまったく認知症とは思えない会話を交わしてきたのですが。

先生、私はどこに行くんでしょうか、と言われます。〇〇島と聞いたけれど。あなた本人は聞いてないの?それが、島というのは聞きましたが、なんという名前のホームか、住所もなんにも教えてもらっていません、と。その島には、知り合いもいないし、ぜんぜん縁もない所だそうです。今広島では、ホームに入りたくとも、全く空きがなくって、そんな遠い所に行かないといけないのですね。私も施設の名前も聞いていないので、宛名のない紹介状となりました。なんと言って上げたらいいのか、しばし迷いました。で、でもね、島だったらきっと海が見えて景色のいいところだと思うよ、それは楽しみじゃね、と言いました。そうですね、きれいな所だといいですね、とご本人も言われます。

で、宛名のない紹介状もお渡しして、さようならをしました。なんかあったら電話してきて。診察券に電話番号は書いてあるからというと、ありがとうございますと。そうして一旦帰られたのですが。しばらくして、ナースが「先生！〇〇さんがお弁当を沢山!!」と言います。お礼にお弁当やさんで買ってきました。お世話になって、ここに来られて幸せでした、と。そんな、これからお引越しにお金もかかるでしょうに。お金、使わせてしまいましたね。でもこの沢山のお弁当を持って帰って下さいとも言えないし。先生、握手して下さいと。しっかり手を握って、どうぞお元気で、と双方涙でお別れしました。近くのホームに入られたなら、ずっと通ってくることもできますのに。どうしてそんな遠くに行かなければならないのでしょう。あまりに遠方過ぎて。それに、そんなやり取りをして思います。彼女は本当に認知症なのでしょうか。クリニックにもお一人で来られていますし・・。

　こんな悲しい思いをして、ついの住処に移らなければならないなんて。私はやっぱり政治がくそだと思います。

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健康保険の査定はつらいです。

　何もかもが値上がりするなかで診療を続けるのが大変気厳しくなっています。ビル開業ですので、今月から家賃も上がると言ってこられました。仕方がありません。

　そんなこの頃ですが、事務のスタッフがどっさりとカルテをもってきました。今月の査定ですと。査定とは、診療報酬を申請して、その中から削られること、要するに、この請求は不適等、だからお金は払いませんと言われることです。



　治療したお薬や注射だけでなく、検査、それも悪性の方の腫瘍マーカー、もっともきついのは超音波エコー。薬が不適当とされた場合は、薬局にこちらから賠償をしなければなません。検査は、健康保険からお金がいただけなくとも、検査会社には払わなければなりませんので、しっかり持ち出しとなります。

　私は、開業以来、検査は必要最低限、お薬も必要最低限という姿勢で続けて来て、だから、当方は医療費が安いと言われてきました。削られると、本当にしんどいことです。必要だからしたのにと、嫌になります。決して悪徳医ではないのになあと。

　今日は岡山に講演に行きます。そろそろ出発します。途中、桜を見ることもなくなって、そうですね、新緑を楽しみながらでも運転しましょうかね。それと、いつものキラキラした高校生に会うのを楽しみにしながら。では、行ってきます。

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東京で土佐料理と、子宮頸がんの手術のこと。

　こんばんは。東京です。



　品川に娘が迎えに来てくれました。一緒に食事。予約していてくれました、高知料理のお店です。カツオのたたきはそう食べたいと思わないので、パス。でも、頼んだお料理がすべてとっても美味で、大当たりでした。
お通しからしてこんなかわいい。一品目ですっかりやられましたね。一人ずつに瓶のマヨネーズ、これもかわいくておいしくて。



チクキュウも、お味噌と鰹節とマヨネーズで。



つくねの大きいこと。生姜のつくねです。



ポテサラは、ゆず風味。カツオがついています。



青さの天ぷら。小エビが入っています。



フルーツトマトはすごく甘い。



土佐牛のたたきは、牛肉がめったに食べられない娘は、失神しそうなほど感激しておりました。



うなぎは、ご飯をもってきて頂いて、うな丼にして。ワサビと一緒に。



お風呂の王様があるホテルで、入浴後一時間ほどマッサージをしてもらいました。美味しい食事、温泉(ホワイトデーなので、ミルク風呂もありました。)、マッサージ、もう最高です。

　昨日の続きです。ビル開業の産婦人科医の集まりで私が話したこと。私のずっと以前からの患者さんで、四年ぶりに来られたら、子宮頸がんになってました。未産婦で、子宮を大切にしてもらいたいので、大学病院に紹介しました。子宮頸がんの治療、がんセンターのホームぺージから頂きました。



残念ながら彼女はⅠB1です。ふつうは、広範性子宮全摘術にリンパ節の郭清になります。でも、大学では、子宮温存の広範子宮頚部摘出とリンパ節の郭清をして下さいました。びっくりです。この手術は、このがんセンターのホームページには、当院ではできないと書いてありました。今この手術ができるのは、全国で二か所だけと言われていたのですが、京都大学でもされていたのですね。新しい教授が京都大学から来られたので、広島で初めてこの手術をして下さったのです。本当にラッキーでした。この前研修会で教授に会った時に、よくよくお礼を言っておきました。



教授も言われていましたが、あとは彼女が無事に妊娠、出産をすること、期待したいと思います。私の話を聴いて、手術記録のコピーを見ていただいたのですが、ドクターたち皆さんすごい!!よくこんな手術を‼と感動されていました。本当にラッキーで、うれしかったのです。

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