外国人のクリニックの患者さん

 5日から診療を始めて三日間。とても疲れました。明日の木曜日の休診がとてもありがたいことです。

　トランプによるベネズエラへの侵攻、まだグリーンランドへも武力を行使するかもと言っています。トランプは、今回の作戦でアメリカの死者は一人もいなかった、大成功と。でも、ベネズエラの死者は８０人と。ウクライナ、ガザ、そしてベネズエラ。多くの人が亡くなることは許せません。私は、この国の人は亡くなってはいけないけれど、この国の人は亡くなってもいい、とはとても思えないのです。

　日本人ファーストなどという人がいて、医療者でも、まず日本人を大切にする、そうして他国の人も大切にできるなどとたわけたことを、それも公的な病院に勤務する人がいうのを聞いて、なぜと思います。医療者であれば、どの国の人の命も大切にしなければ。

　私のクリニックには外国の人が沢山来られます。このひと月、と言っても、冬休みなどがありますので、実質は16日間ですが、その間に来られた外国の方の国を尋ねました。結果です。

一番多かったのがフィリピン人で10人。アメリカ人4人。中国人3人。韓国人2人。ネパール人2人。ブラジル人2人。タイ人2人。ベトナム人2人。以下、インドネシア人1人。バングラデシュ人1人。ドイツ人1人。フランス人1人。台湾人1人。

　このうち、旅行者はフランスからの一人。あとは、皆さん日本で働いている人か留学生です。留学生のすべては、学びながらアルバイトもしています。

　この中で生活保護を受けていたのは、フィリピンからの一人で、日本人と結婚していたけど、離婚し子育てをしている人。あとは、皆さん健康保険に入っています。フランス人の旅行者は、旅行保険に入っています。

　日本人ファーストという人は、外国から来て、日本の生活保護を受けて無料で医療も受けているなどと言っていますが、全然事実ではありません。

　以上、一クリニックでの現状でした。

1月1日に大分から広島に帰る時、娘が団子汁を食べたいと言いました。途中の豊前の道の駅、おこしかけに寄りました。元旦で休んでいるお店も多かったのですが、団子汁をしているお店は開いていました。大分の団子はうどんの太いような長いのですが、ここのは丸くもなく、つぶれたような団子です。他にとり天と蒸し牡蠣も。お豆腐は食べ放題でした。

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「尿漏れ」の研修でした。

昨日は、診療後は研修でした。「女性下部尿路症状」、いわゆる尿漏れについてです。急にに強い尿意があって急いでトイレに行かないともれそうになる過活動膀胱、切迫性尿失禁、またはくしゃみなどでの腹圧性尿失禁など。



尿漏れは、主に泌尿器科領域ではありますが、婦人科を訪れる患者さんも非常に多くて、私も、様々な治療に取り組んでおります。それも、言えない人が多くて。でも、恥ずかしいことではないし、快適に過ごした方がいいので、ぜひ相談してほしいと思っています。そんなことで、自己流でなく、しっかり勉強をしたくて、期待していきました。

産業医大の産婦人科の西村和朗先生からは、骨盤底の神経支配のお話。膀胱、子宮、直腸、肛門などの神経支配を整然とお示し頂き、それらの神経が複雑に絡み合っての排尿、排便の仕組みが分かりました。例えば、尿意や便意はどこからくる、そして実際は排尿排便はどの神経が働いて、尿道や肛門を緩め、膀胱や直腸の収縮をどの神経が促すかなど。そんな発想は全然していませんでしたが、これが、手術などの際には、とても重要になります。それらの見えない神経を傷つけないようにと。単に吊り上げればいいというものではなく、慎重になされなければ、と。

そして、講演2、県立広島病院の泌尿器科の梶原允先生には、「人生100年時代における過活動膀胱～健康寿命延命に必要な過活動膀胱対策を考えてみましょう～」。という長いタイトルのお話を頂きました。先生には、手術が必要な患者さんを良く紹介してお世話になっております。先生のお話は蘊蓄があって、とても楽しく聞かれました。今や、女性の平均寿命は87.45歳。健康寿命は74.79歳。この12.35年をいかに近づけていくか。また、尿漏れとフレイル、認知症の関連なども。

　様々なエピソードを伺いましたが、私は、尿漏れの患者さんにはいろいろとお薬をたしていますが、もっと手術をお願いしてもいいかなと思いました。大変治癒率が高いということでしたので。また、こんな資料も頂きました。



これらを活用して、客観的に見える化して判断することも必要と思いました。

他科の先生のお話も本当に勉強になります。

今日は、午後は福山市神辺の中学生に講演です。帰り道は県医師会館で今度はSTI・性感染症と避妊の研修です。

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骨盤底筋を鍛えるマシン

　もう大分前、昨年の10月3日のこここに書いたことなのですが。年配の方で骨盤底筋が弱っている方に、座るだけで電磁波により筋肉を鍛えるというマシンを導入しました。



以来、利用する方が増えています。一旦利用すると、たちまちその効果を実感されるようで、重宝がられています。尿が漏れやすくなったという方で、大体二回座ると、効果が出て来てびっくりしたという方、お試しを5分しただけで、もう帰る時に効果があったという方も。骨盤臓器脱の方も、段々と上がってきたと言われます。もっとも、ひどく下がってしまっている方には、ペッサリーや手術の処置が必要ですので、そこまで悪化する前に鍛えて頂きたいと思います。ひそかに悩んでいる内に、どうにもならないくらいに悪化してしまったという方を沢山診ています。

料金のこと等、詳しくは10月3日のブログを読んで下さいませ。ここにあります。

http://miyoko-diary.cocolog-nifty.com/blog/2024/10/post-975cf3.html

こんな風に座るだけです。モデルは私です。スタッフもお昼休みなどにかわるがわる座っています。



どうぞ遠慮なくご相談下さいませ。

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思春季学会の発表の練習

明後日30日と３１日、思春期学会学術集会が旭川であります。演題を出したので、参加します。明日の夕方広島を立って羽田経由新千歳へ。そこから札幌のホテルへ。翌日朝6時29分の特急ライラックで旭川へ。7時56分着。急いで会場のホテルへ。学会は8時40分始まり。私は二番目の発表です。早すぎる～と思っても、仕方がないことです。飛行機も特急も絶対に遅刻しないようにしなければ。演題を申し込んだことをどれだけ後悔したことでしょう。でも、おそらくこれが最後になるでしょうから、心して発表します。

　しかし、大学病院時代は医局で予行演習があったし、勤務医の頃は、同じ病院の人たちに聞いてもらっていましたが、今は全く一人です。以前は、ブログで「練習しますので、聞いて下さる方は○○時にクリニックに来て下さい」なんて呼びかけたら、結構皆さん、来て下さったりして。今回は、ちょうど今日ワンストップセンターのスタッフ会議があるので、その時に聞いていただくことをお願いしました。15分早く会議をスタートして下さいました。



　割り当てられた性は女性でも、自分は男性だと思っている人またはその逆は、以前は性同一性障害と言っていましたが、今は性別不合と言われるようになりました。この方たちが思春期を迎えた時、乳房のふくらみと月経がとてもつらいものになります。大人の場合は、ホルモン療法での治療が可能ですが、まだ子どもの場合どうするか。11歳から19歳までの15人に治療した結果を発表します。

スライドを操作しながら、ひたすら原稿を読みました。操作をもたもたしたり、読み間違えて言い直したり。6分の制限の所、6分30秒かかってしまいました。まだ何回か読み直して、すらすら読むようにすれば、何とかなるでしょう。頑張りましょう。

土曜日の診療は、保谷先生と仕方先生にお願いしました。よろしくお願いします。

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美容師の患者さんにカットしてもらいました。

　少し前のことです。患者さんのお一人から電話がかかってきました。「先生、髪を切りに来て」と。彼女は美容師さんです。店がね、立ち退きになりそうなんよ。その前に、どうしても先生に来てほしいんよ、と。これまでも度々そんな誘いを受けていたのですが、家が離れていることもあって、一度も行くことは出来ないままでした。立ち退きになるかもしれないということなら、それなら一度は行かないとと思って、休みの木曜日に思い切って行ってきました。自転車で行くには少し遠くて、車で。

　とても喜んで下さって、彼女が髪をカット、若い方が洗ってくれて、また彼女がブローをして下さいました。手際よく。私が美容院に行くのは、何年ぶりでしょうか。いつも、家で自分でカットしているので。シャンプーしてもらうのも、気持ちのいいこと。おかげで、すっかりくつろぎました。

　そうこうしているうちに、彼女のお嬢さんがお店にやってきました。挨拶などをして、そして、本当に先生のおかげで、となりました。本当にねえ、よくできたよねえ。奇跡よね。いやいや、先生のおかげよと。

　実は、40数年前、彼女は私が勤務医をしている時、子宮外妊娠で手術をしなければなりませんでした。片方の卵管を切除しました。そして、その後、今度はまたまた残っている卵管の子宮外妊娠となってしまったのです。それも、卵管采と言われる太い出口の所ではなく、卵管の途中がぷっくりと膨れています。まだ破裂はしていません。それを見て、私は激しく迷いました。この卵管を取るのが原則だけれど、でも取ってしまったらもう彼女の妊娠はない。迷った挙句、私は思い切って卵管に縦にそっとメスを入れました。中から妊娠したもの、胎嚢が出て来ました。それをそっと取り除いて、看護師さんに一番細い糸をもってきてもらいました。それで細い一ミリほどの卵管を丁寧に縫ったのです。ダメでもともと。一応、卵管はのこしたけれど、妊娠は難しいと思う、妊娠してもまたまた子宮外妊娠になることも、ということを話していました。その彼女が妊娠、それもちゃんと子宮に胎嚢があるということを知った時、彼女はもちろんですが、私は信じられない思いと、喜びでいっぱいでした。

　まだ体外受精による妊娠なんて夢物語の頃のことです。

　お店に会いに来てくれたお嬢さんは、その時の子です。お嬢さんには、今はもう小学校高学年の息子ちゃんもいます。

　あの時の、あの卵管の姿、切った時に出てきた胎嚢、細い細い所を縫い合わせる所作、しっかりと覚えています。

　これまで医者を続けて来て、つらい思いは山ほどあるけれど、こんなほこっとしたことはごくわずかです。その少ない中で、最高にうれしかったことの一つです。彼女はいつか先生の髪を切りたいと思ってた、それがかなったと喜んでくれました。私もうれしかったですよ。

暑い毎日、先日コオリヤ・ユキボウシに行きました。すいかアンニンというのを頼みました。体が、特に足がむくんでいるので、スイカを食べましょうと。スイカのシロップだけでなく、実も入っています。アンニンのクリーム、初めて食べました。おいりのトッピングも別に購入。おいりと練乳は途中、アンニンのクリームがなくなってからかけました。とっても美味しいけど、なんか多すぎて。でも頑張って完食しましたよ。

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妊婦支援給付金の訂正、続きです。

　昨日、妊婦への給付金について書きました。それについて、高橋幸子先生から指摘がありました。「人工中絶でも、二回目も給付されます」と。計10万円の給付金が出ますと。ビックリ。いろいろと調べました。広島市から妊婦さん向けのチラシは、昨日全体をアップしましたが、その一部のアップを少しずらしてここにアップします。



母子手帳の交付後に一回目5万円、出産後に２回目5万円を給付すると。

別に医療機関あてに市長からの通知が来ています。全体像はこれです。



この一部に、こう書かれています。わざわざ四角で囲んで2回目のところに→が。



確かに。念のため、本庁の子ども未来局に電話しました。昨日は、安佐南区の保健センターの方と話しただけでした。そして、中絶の場合も二回給付されるとのことです。手続きは、こども未来局こども青少年支援部母子保健担当へ。流産や中絶の場合は、一度の手続きで大丈夫だと。ここで審査をして、給付されると。審査でダメな場合もあるのですか、どんな場合でしょうか、と尋ねたのですが、事実関係が認められればまず給付されるということでした。

　申請は2年以内にということも付け加えておきますね。

　間違えてごめんなさい。指摘して下さった高橋先生に感謝します。

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「妊婦」に支援の給付金が出ます。

もうほとんどの方がご存じでしょうが。

　妊娠するとお金が出ます。母子手帳の交付の申し込みをしたときに5万円。出産をした後に5万円(かける生まれたこどもの数、双子であれば倍の10万円、三つ子だったら15万円です)、計10万円です。出産一時金とは別の事業です。

これは広島市のフライヤーですが、全国どこでも同じです。

そして、大切なこと、これは、妊婦支援の給付ですので、はじめの5万円は流産でも出ます。人工中絶でも同じく出ます。それが画期的なことです。

青でマーキングしましたので、見てください。



それには、手続きが必要ですので、お住まいの保健センターに連絡をして、必要な書類をもらってください。当方の診断書も必要です。ただ、胎児の心拍が見えたことが条件です。診断書にそのことを書きます。

念の為、子ども家庭庁のQ&Aをアップしますね。

Ｑ：妊娠の定義はなにか？
Ａ：妊婦支援給付認定にかかる「妊娠」の定義は、医師等による「胎児心拍」の確認
としています。確認がとれない場合、妊婦支援給付認定はできません。
Ｑ：胎嚢の確認はできたが、胎児心拍が確認されていない場合は対象となるか？
Ａ：胎嚢の確認が出来ていても胎児心拍が確認されていない場合は、妊婦支援給付認
定の「妊娠」とは認められません。
Ｑ：流産・死産・人工妊娠中絶は支給対象となるか？
Ａ：妊娠に着目した支給であるため、流産、死産、人工妊娠中絶の場合も支給の対象
となります。

私は、このことをちゃんと認識していませんでしたので、申し訳なくって。当方がかかわって人工中絶をされた方に、連絡を取りました。これからは、そのようなことがないように、しっかりお伝えしますね。

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卵巣癌、子宮体癌

　昨日木曜日の夜は、臨床産婦人科医会の研修でした。対面とオンラインのハイブリットでしたが、私は、このテーマは、どうしても対面で聴きたいので、県医師会館に行きました。テーマは、「婦人科腫瘍に関する最近の話題～卵巣癌・子宮体癌治療を中心に～」。演者は四国がんセンターの竹原和宏先生でした。





竹原先生は、広島大学の後輩です。四国がんセンターの婦人科では、かつて私の同級生の日浦昌道先生が部長として情熱をもって治療をしていらっしゃいました。わたしは、進行した卵巣癌の患者さんは、四国まで行くことを説得して、日浦先生に託したものです。その日浦先生が自らがんになって、あっという間に亡くなられて、もう10年になります。

http://miyoko-diary.cocolog-nifty.com/blog/2015/06/post-f6c8.html

今は、竹原先生を始めとして皆さんが精力的にがん治療をしていらっしゃると聞いていました。お話は、本当に素晴らしかったです。

　昔は、とても厳しかった卵巣癌が、今は「生きられる」病気になってきました。2009年から2011年に治療を開始した卵巣癌全体の5年生存率は60%です。1978年にプラチナ製剤の抗がん剤ができて、画期的に生存率が伸びはじめ、その後どんどん様々な治療薬できて、組み合わせによるカクテル療法ができるようになり、さらに今では手術後に抗がん剤治療をしたのちに、維持療法として内服のバイオなどの抗がん剤ができました。今では、組織型によって、個別化医療がなされるようになっています。

例えば卵巣癌Ⅲ/Ⅳ期のHRD陽性という厳しい組織型の方の治療は5年生存率65.5%(プラセボだと48.4%)。HRD陽性且つtBRCA変異陽性の人の5年生存率は73.2%(プラセボは53.8%)です。

　竹原先生のお話の素晴らしかったのは、とにかく諦めないで、今度はこの治療、もしもこの後に再発したらどの治療にしようかと、次々と治療をすることによって、生存期間を長らえて行っているということです。このようにして、社会全体でのがん治療が徐々に成果を上げて行っているのだと思います。その情熱に頭が下がる思いがしました。

　子宮体がんも、以前はほとんどが腺癌で放射線療法が効かずなかなか難しいがんであったけれど、今や五年生存率はこうです。



　久々に研修の講義を聞いて、感動しました。このように情熱をもってがん治療に取り組んでいる医療者たちの横目に、「抗がん剤なんて毒だ」と人々の治療意欲をそぐ人たちに、今回のお話を聞いてもらいたいと思いました。

　わたしのすべきことは、がんの方たちをちゃんと見つけ、どこで治療をしたらいいのかを真摯にアドバイスすることと思いました。また、私の患者さんで、せっかくがんの手術を受けたのに、抗がん剤は拒否しましたと言って、あっという間に再発して亡くなってしまった方がおありです。そんなことがないように、治療を受けてほしいと紹介する時には説得すること、これを肝に銘じようと思っています。

いいお話をありがとうございました。

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子宮頸がん予防ワクチンの接種方法が変わります。

子宮頸がんワクチンは、小学6年生から高校1年生までに無料接種されます。が、これまで打ちそびれた方へのキャッチアップ接種は、今年の3月までと制限されていたのが、今年の3月までに一回でも打っていれば、残りは来年の３月まで無料接種できると、延期されています。ところが、私のクリニックのスタッフの家にこんな手紙が送られてきたと、そのスタッフさんがクリニックに持って来ました。



これまでは、クリニックに来られれば、クリニックに予診票は置いてあって、助成の期間の方かキャッチアップに相当する方であれば接種していました。とろこが、接種券と予診票が送付されるので、それを持って医療機関を受診するようにと。そして、それは5月の末に送付予定と。それより前に接種を希望する方は4月1日以降に、必ず事前に保健センターで交手続きを行ってください。接種後の手続きは行いませんので、ご注意ください。だそうです。

　ええっ?当院では、４月1日に接種の予定が入っている方もおありです。だけでなく、4月の上旬に何十人も予定を入れています。春休みに打ちたい方は多いのです。そんな、それは大変。皆さんに連絡をしないと。それにしても、４月1日に打つ予定の人は、その日に行って手続きをしてから、当院に来られないといけない。そう皆さんに連絡をしないと。それも今になって、こんな連絡をしてくるなんて。いえ、私たち医療機関には何の連絡もありません。たまたまスタッフの家に知らせが来たから、知っただけです。わたしは、この前の東京での講演でも、行けば予診券は医療機関にありますので、なんて話してしまいました。

　で、私は保健センターに電話をしました。1日に接種の予定の方はいつセンターに行けばよいのでしょうかと。そしたら、本庁からの接種券はまだ来ていません。いつ来るか、本庁に問い合わせますと。そして、「本庁は、いつセンターに送るか、まだ分からないそうです。」との電話でした。

　なんと、まただわ。変更になったことを医療機関に連絡もなく、先に住民の方に知らせが行って、それも4月1日から変更なのに、送付は5月末だなんて。それより早く打ちたい人は4月1日以降に手続きに来いだなんて。4月1日から変更になるのだったら、それまでに送付しないといけないでしょう。

　でも、もしかすると、これは広島市役所の問題ではなくって、厚労省なのかもしれません。くるくる方針が変わって、私たちが翻弄されます。でも、それは市民の方のためになることなのだからと我慢して付き合いますが。今まで通りだったら、なにがいけないのでしょうかね。
ま、取り合えず、仕方がないので、予約をなさっている方たちに電話をしましょう。

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研修「統合失調症について」

　一昨日、日曜日の午前中は、精神科医の定本ゆきこ先生が講師の研修に参加しました。タイトルは「統合失調症について」。産婦人科の診療の場でも、相談の場でも、うん?と思うことは少なからずあります。おかしいなあと思っても、嘘ではなく本気で一生懸命の患者さんの話を妄想と決めつけることはできません。基本的に患者さんのことは信じて聞くのを原則としているのですが。でも、やっぱり変だと、迷うこともあります。わたしの患者さんが、私と、その患者さんの連れ合いと不倫しているといわれて、びっくり仰天したこともあります。あまりに支離滅裂で、精神科に行ってほしいと言って、激怒されたこともあります。

　定本先生のお話は、この一年で四回目です。いつもお話は分かりやすく、実に的確で、診療上に必要な姿勢を整理することができました。備忘録として書き留めておこうと思います。

　精神疾患患者は、2014年は419万人。1999年は２０４万人。18年間で倍増。いわゆる4大疾患(がん、脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病)より多い。2011年からは5大疾患に。

うつ病、統合失調症、不安障害、認知症の順に多い。自殺の対策は依然として重要。

統合失調症は、もっとも代表的な内因性精神障害。人口の約1%。男女差なし。日本には約80万人。青年期(10代後半から３０代頃)が好初。よく効く薬ができている。急性期の激しい症状が薬物によって収まった後は回復期となり、徐々に長期安定に至る。が、再発の可能性もあるので、薬はやめないことが大切。



　被害妄想などのため時に違法行為へつながる。でも、決して多くはない。犯罪率は一般よりも少ない。(でも、精神疾患＝犯罪者と誤解、偏見により差別されている←私の個人的意見です)

  幻聴、幻視や妄想、などは、本人にとっては事実であるので、頭から否定せず、寄り添いながら、話を聞くこと。病歴や成育歴なども詳細に聞くことが大切。そのうえで、何とか精神科につながるように頑張ること・・・。心して診療に当たりたいと思います。

　定本先生、大変お世話になりました。ありがとうございます。

　研修の後、食事に行きました。県民文化センターの地下のニューヨークニューヨーク。わたしは、目の前なのに、これまで行ったことがありませんでした。メインのディッシュを一つ選んで、あと、さまざまなパンや飲み物はバイキング。話が弾みながら、お腹がいっぱいになりました。



この後は、クリニックにこもってスライドづくり、夜中までかかってもまだ出来上がりませんでした・・。

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